Hur ska man veta vad som är rätt kost?

Aija Sadurskis, styrelseledamot och Folkvett-redaktör, beskriver svårigheterna i att göra koststudier.

MEDIERNA, inte minst kvälls- och veckotidningarna, slår ofta upp nya sensationella kostråd. Med enkla medel kommer man att bli frisk och/eller smal på kort tid. Alternativt slås förment nya rön upp om att vissa livsmedel eller kostmönster skulle vara livsfarliga. Att detta framför allt bottnar i en önskan att sälja tidningen står nog klart för de flesta, men när det presenteras som forskning är det svårt att veta vad man ska tro. Finns det något vetenskapligt underlag för det som sägs? Och hur kan man ta reda på det?

Att det finns ett samband mellan kosten, d.v.s. vårt intag av livsmedel och därmed av näringsämnen, och hur våra kroppar är uppbyggda och fungerar, är inte svårt att förstå. De ämnen som bygger upp våra kroppar kommer ytterst från det vi äter, fastän näringsämnena byggs om och bryts ner. Det är heller inte svårt att förstå att extrem kost – som till exempel bygger på ett mycket litet eller udda urval av livsmedel – inte i längden är förenlig med god hälsa. Svårigheterna uppstår när man vill veta hur en mera ”normal” kost bör se ut för att upprätthålla ens hälsa. Ännu svårare är det om man vill visa att en viss kost mer specifikt förebygger, alternativt orsakar, en viss sjukdom.

SVENSKA NÄRINGSREKOMMENDATIONER

Trots svårigheterna ger både internationella och nationella myndigheter ut näringsrekommendationer. De är till för sådant som planering av kost, underlag för livsmedelspolitik och för utvärdering av kosthåll. Rekommendationerna gäller på gruppnivå och avser friska vuxna (särskilda rekommendationer finns för barn under två års ålder). Att rekommendationerna avser friska människor innebär att den kost som ger (åtminstone) de rekommenderade nivåerna av näringsämnen ska kunna upprätthålla hälsan. Vid sjukdom eller undernäring kan behoven öka.

I Sverige är Livsmedelsverket ansvarig myndighet. Den senaste, fjärde, upplagan av deras rekommendationer är från 2005 och sammanfaller till största delen med de nordiska rekommendationer som kom året innan. I varje ny upplaga har rekommendationerna justerats utifrån det vetenskapliga underlag som tillkommit. I motsats till en ofta framförd uppfattning har dessa justeringar dock varit tämligen små. Att olika länder ger ut egna rekommendationer kan tyckas märkligt men hänger bland annat samman med att rekommendationerna måste vara realistiska utifrån de matvanor som finns i ett land.

VÅRT GRUNDLÄGGANDE BEHOV AV NÄRINGSÄMNEN

Den kommitté som fattar beslut om näringsrekommendationer stöder sig på det vetenskapliga underlag som finns. Mycket av vad man vet om människans grundläggande behov av enskilda näringsämnen är baserat på ett relativt litet antal studier. Det finns till exempel studier på frivilliga (eller fångar som erbjudits strafflindring som kompensation), där man framkallat brist och sedan sett hur stor tillförsel av ett näringsämne som krävts för att häva bristen. Antalet sådana studerade individer är naturligtvis inte stort (och lär inte växa, eftersom sådana studier numera anses som alltför oetiska för att kunna genomföras) och det är inte självklart att de är representativa. Där det finns specifika bristsjukdomar kan de användas: det intag som krävs för att inte utveckla sjukdomen kan ses som ett minimiintag. Balansförsök, d.v.s. jämförelser mellan intag och utsöndring i urin och avföring av ett näringsämne, är etiskt mer tilltalande men omständliga och därmed dyra. När inga acceptabla metoder finns kan kunskap om grupper av människors faktiska intag ge indirekt information: om det tycks vara förenligt med hälsa är det ett ungefärligt mått på det intag som behövs.

Den kunskap som finns om vårt behov av enskilda näringsämnen är i praktiken sedan länge tillräcklig för att ligga till grund för rekommendationer om lägsta intag. I dag är dock intresset snarare fokuserat på studier av människors faktiska intag i relation till hälsa. Intresset för samband mellan kost och sjukdom har till stor del handlat om kostens tre energigivande huvudkomponenter: protein, kolhydrater (framför allt stärkelse och sockerarter) och fett. Av dessa har intresset främst gällt intagen av kolhydrater och fett. Mellan de två finns en ömsesidighet – när intaget av det ena ökar är det i allmänhet på bekostnad av det andra.

EFFEKTER AV MATVANOR ÄR SVÅRA ATT STUDERA

Även studier av relationen mellan kost och sjukdom är förenade med stora svårigheter men av delvis annat slag. Det finns några huvudsakliga metoder som är tänkbara:

• Randomiserade kliniska studier av enskilda ämnen används ofta vid läkemedelsprövningar, och är ovärderliga för att studera effekten av läkemedel. Metoden är däremot av begränsat värde för att studera de långvariga processer och komplicerade interaktioner som kännetecknar samband mellan kost och sjukdom.
• I djurförsök kan man använda standardiserade koster som varierar på ett känt och kontrollerat sätt. Sådana försök är av stort värde för att söka efter tänkbara samband och mekanismer för uppkomst av sjukdom, men mindre lämpliga för att dra slutsatser om samband mellan kost och sjukdom hos människor som ju skiljer sig åt i fler avseenden än det som studeras.
• Interventionsstudier innebär att en grupp människor äter en definierad kost under en tid och jämförs med en kontrollgrupp som ätit som vanligt. Metoden anses ge resultat av hög kvalitet men är svår att applicera på koststudier. Medan det är (i princip) okomplicerat att sluta röka eller minska intaget av alkohol är det betydligt svårare att kontrollera vad människor äter under långa perioder. Om studien avser någon av de energigivande komponenterna i kosten (protein, kolhydrater och fett) kan denna ju heller inte ökas eller minskas utan att de andra påverkas, eftersom det totala energiintaget inte ska förändras (om det inte är en viktminskningsstudie, naturligtvis). Det blir därför ofta svårt att veta vilken förändring som är ansvarig för den effekt som mäts.
• I prospektiva kohortstudier följs en grupp människor under en längre tid. Under denna tid studeras deras matvanor, och man ser om det finns ett samband mellan dessa och insjuknande. Man kan också följa markörer i blodprov, om man vet hur markörerna samvarierar med kosten. Försökspersoner skiljer sig dock åt på många sätt, och sådana individuella skillnader kan väntas påverka sjukligheten. För att kunna konstatera samband kan det därför krävas ett mycket stort antal deltagare, tio- eller hundratusentals. Som redan beskrivits är det också svårt att veta vad som orsakat den effekt man ser.
• Fall-kontrollstudier kan användas för att jämföra grupper som lider av en sjukdom med friska som liknar de sjuka i alla avseenden utom en skillnad i matvanor. Ett problem associerat med denna metod är att sjukdomen i sig kan påverka de sjukas matvanor, och att dessa alltså kan vara ett resultat av sjukdomen snarare än en orsak till den.

Oavsett metod finns några allmänna problem:

• Alla uppskattningar av kost är svåra. Matvaneundersökningar, till exempel att genom intervju ta reda på vad och hur mycket personer äter av en rad livsmedel, är komplicerade att göra. Ju längre tid som avses, ju större blir felen. Samtidigt tar det ofta lång tid för en sjukdom att uppkomma. Ett exempel är cancer: det som orsakat en cancersjukdom som diagnosticeras idag kan ligga åtskilliga år tillbaka i tiden. För att få reda på om det är något i kosten som orsakat sjukdomen måste man ställa frågor om vad den cancersjuke åt långt tillbaka i tiden.
• Studier på människor är förknippade med en rad svårigheter som har att göra med minne, sanningsenlighet, samarbetsvilja etc. Försökspersoner kan tillfrågas slumpmässigt, men de som är villiga att ingå i en studie är inte nödvändigtvis representativa. Det finns till exempel en risk att det är lättare att rekrytera människor som är intresserade av mat och kanske inte äter som flertalet.
• Den faktor som studeras kan samvariera med en annan, egentlig orsaksfaktor. Ett exempel är att vissa matvanor kan finnas tillsammans med kända riskfaktorer för sjukdom, som rökning.

Den kunskap som finns om samband mellan kost och sjukdom är baserad på olika slags studier gjorda på människor och djur, och i praktiken vägs resultat av dessa studier samman. Värdet ökar om det också finns en föreslagen biologisk mekanism som kan förklara den studerade effekten.

PRINCIPER FÖR EVIDENSVÄRDERING

Det finns alltså olika slags information, av olika värde, som ska vägas samman. Grupper av experter på olika områden går igenom studier som har rapporterats i erkänt seriösa tidskrifter, på ett sätt som gör att det går att se hur studien genomförts och därmed hur säkra slutsatser som kan dras. Studier som inte håller måttet sorteras bort och resultaten i resterande studier värderas. Resultaten av analysen diskuteras med expertgrupper i andra länder.

De analyser som gjorts hittills har ofta varit av så kalllad reviewkaraktär, en relativt enkel sammanställning av slutsatser i olika studier till en gemensam slutsats. Mer systematiska analyser redovisar dessutom, för varje ingående studie, på vilka grunder den inkluderats. Ett sådant arbetssätt är mer transparent, inte bara för andra forskare utan också för den allmänhet som måste kunna lita på de slutsatser som dras.

Ett systematiskt arbetssätt som används kallas GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation. Metoden har utvecklats under 2000-talet och används av allt fler internationella organisationer, som WHO. Tidigare användes en mängd olika system för att värdera evidens, vilket skapade förvirring. Syftet med att gå över till GRADE-systemet är framför allt att öka transparensen, eftersom det inte är sannolikt att det kommer att medföra någon större skillnad i slutsatserna. En evidensprövning enligt GRADE resulterar i någon av fyra evidensgrader: hög, medel, låg eller mycket låg. Evidensgraden är baserad på studiekvalitet, samstämmighet mellan studier, överförbarhet, effektstorlek, dos-responssamband m.m. De två sista punkterna är inte minst intressanta för koststudier: om det krävs orealistiska intag av ett livsmedel för att bli sjuk är studien av begränsat intresse. Om olika typer av studier, och/eller studier som gjorts på flera populationer, ger samstämmiga resultat betraktas de som särskilt intressanta.

KOST OCH CANCER

Cancer står för en stor, och växande, del av sjukligheten och dödstalet. Behandlingsmetoderna har förbättrats radikalt, men det finns ett stort värde i att kunna förebygga insjuknande. För många cancerformer anses miljöfaktorer, som maten vi äter, vara viktiga för att antingen skydda mot eller orsaka sjukdomen. World Cancer Research Fund (WCRF) och American Institute for Cancer Research (AICR) lade år 2007 fram en rapport där resultatet av 20 systematiska forskningsgenomgångar, genomförda av nio olika forskargrupper, redovisas.¹ Bakom rapporten, som bygger vidare på en tidigare rapport, ligger fem års arbete.

Rapporten konstaterar att ett mycket grovt mått på samband kan hämtas från observationer på populationsnivå. Ett sådant är korrelationen mellan nationellt fettintag och bröstcancer som observerats i många länder.² Ett sådant samband behöver inte vara ett orsakssamband, men observationen antyder att det finns något där som är värt att studera. Annan information på populationsnivå kommer från observationer av sjukdomsmönster hos grupper som migrerat. Ett ofta citerat fall är att japaner som flyttar till USA tenderar att få andra slags cancer än japaner bosatta i Japan (i tjocktarmen i stället för magsäcken) vilket har kopplats till övergången från den kost med låg fetthalt som traditionellt äts i Japan till den nordamerikanska högfettkosten.

Djurmodeller, utfodringsförsök på vanliga råttor eller transgena djur (vars gener förändrats så att de fått någon speciell egenskap, som en tendens att få en viss cancersjukdom) har använts för att söka samband mellan specifika näringsämnen och cancer. Nackdelen är att cancer inte alltid utvecklas på samma sätt hos människor som hos råttor. Som med de typer av studier som nämnts i föregående stycke kan resultaten dock peka ut intressanta områden att studera vidare, och belysa mekanismer i interaktionen mellan näringsämnet och cancern.

Observationsstudier (kohort- eller fall-kontrollstudier) har bidragit med den mesta kunskapen om relationen mellan kost och cancer. Informationen är mindre precis än den man kan få från experimentella studier, men mer realistisk. Den visar också hur komplicerade sambanden är och hur svårt det är att uttala sig om enskilda näringsämnen. Därför talar man ofta hellre om livsmedel eller om hela kostmönster.

Rapporten från WCRF och AICR presenterar en del av slutsatserna i ett kapitel med rubriken Foods and drinks (Mat och dryck). Kapitlet tar upp grupper av livsmedel, där en är de stärkelse- och fiberrika livsmedel som utgör stapelföda i olika kulturer (sädesslag, rotsaker, kokbananer o.s.v.). En annan grupp är grönsaker, frukt, baljväxter, nötter och frön. Kött, fågel, fisk och ägg utgör en grupp, liksom mjölk och mejeriprodukter, fett och oljor, samt sockerarter och salt. Det finns också avsnitt som tar upp drycker, matberedning m.m.

Avsnitten inleds med en sammanfattande tabell i två delar: ”Minskar risken för cancer” respektive ”Ökar risken för cancer”. Därefter anges om de belägg som finns för minskad respektive ökad risk är övertygande, sannolika, möjliga (limited – suggestive) eller osannolika. Nedan följer utdrag ur tabeller för de grupper av livsmedel som utgör större delen av kosten.

(Tabell kommer senare)

Varje avsnitt innehåller därefter en omfattande genomgång av de studier som ligger till grund för slutsatserna. Redan av tabellerna ovan är det tydligt att det är få saker vi i dag kan uttala oss om med någon säkerhet när det gäller relationen mellan kost och cancer, och att det dessutom bara är meningsfullt att tala om specifika cancerformer.

NOTER

1. World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research: Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: AICR, 2007.
2. Carroll KK. Experimental evidence of dietary factors and hormone-dependent cancers. Cancer Res 1975;35:3374-83.