Från jungfrurs blygdhår till Prozac

Publicerat i Folkvett nr 2/1999.

Hans Isaksson. Placeboeffekten gynnar urskillningslöst varje medicinsk vårdgivare, oavsett hans seriositet och kunskap och utgör därmed en stor del av förklaringen till att många sannolikt verkningslösa behandlingsformer kunnat överleva genom århundradena.

”Placebo Domino”, ”Jag skall behaga Herren” utgör inledningsorden i den vesper som i den katolska kyrkan sjunges för den avlidne. Under medeltiden sjöngs ofta denna vesper av professionella ”gråtare” som gick från hus till hus i sitt yrke och med tiden ådrog sig ett visst mått av löje och förakt på grund av sitt stundom väl salvelsefulla och professionellt överempatiska beteende och ”placebo” blev en nedvärderande beteckning på smickrare, någon som behagade folk utan att gagna dem. Placebobegreppet gjorde inträde inom medicinen så sent som 1955, då dr Henry K Beecher rapporterade om en genomgång han i efterhand gjort över 35 behandlingsstudier av skilda slag. Han fann därvid, att den avsett verkningslösa behandling man gett parallellt med den avsett verksamma behandlingen, t ex ”sockerpiller”, i 30-40% av fallen faktiskt fick patienterna att förbättras. Termen placebo myntades för fenomenet.

Nyligen har diskussionen kring placebo åter tagit fart från tvenne helt skilda utgångspunkter.

1. Å ena sidan har det negativa utfallet av den kliniska prövningen av Mercks nya antidepressiva preparat (MK 869) – en förväntad storsäljare som visade sig föga överlägsen placebo – lett till att man omgranskat de placebostudier som genom åren gjorts på depressionsmediciner – ryggraden både volymmässigt och ekonomiskt inom modern psykofarmakaindustri och med allt vidare indikationer inom psykiatrisk praxis. Man har därvid funnit att flera kända preparat (inklusive möjligen det berömda Prozac och dess svenska synonym) egentligen inte med säkerhet varit överlägsna placebo. I fall av mild depression har placebo en mycket kraftig effekt – det rapporteras att uppemot 70% av milt deprimerade patienter förbättras inom några veckor på placebomedicin. Detta beror säkerligen inte bara på patientens mottaglighet – utan på att antalet felaktiga diagnoser och onödiga medicineringar blir allt större ju lindrigare den behandlade åkomman är – vilket medför att utfallet i behandlings- och placebogrupp blir alltmera lika. Man har dragit (den i och för sig av industrin starkt ifrågasatta) slutsatsen att uppemot 75% av den antidepressiva medicinens effekter bör tillskrivas placeboverkan – och dessa preparat skulle i så fall vara världens dyraste sockerpiller.

Dessa slutsatser skulle med säkerhet kunna generaliseras till ytterligare områden – till exempel till smärtlindrande och lugnande preparat, dvs. där patientens egen skattning av behandlingsresultatet och hans ändrade beteende är det enda måttet på medicinverkan.

2. Å andra sidan har dr Beechers studie från 1955 själv blivit föremål för en kritisk granskning. Man har då funnit, vad man ofta finner vid granskning av metastudier, nämligen att hans slutsatser inte finner något övertygande stöd i materialet och att grova metodfel gjorts. Flera av de studier han behandlar hade t ex inget placeboinslag. Om kritikerna av dr Beecher hade rätt skulle hela placebobegreppet reduceras till subjektiva förväntningar och självbedrägeri hos patienterna.

Är då placeboeffekten (eller dess motsats, noceboeffekten, där negativa förväntningar hos patienten tänkes förvärra hans symptom eller ge biverkningar av placebo) en rent subjektiv upplevelse hos patienten? Är det inte naturligt att den som tror att han får hjälp också upplever sig hjälpt? Hjärnan förfogar ju tyvärr inte över någon inneboende funktion som automatiskt låter oss skilja på sant och falskt, sken och verklighet.

För att detta är en stor del av sanningen talar följande observationer:

a) Placeboverkan har inte visats påverka förloppet vid allvarliga invärtesmedicinska åkommor, t ex svåra infektioner, cancer etc. eller läka benbrott. (Den kan däremot temporärt få patienten att må bättre.) I rättvisans namn måste det dock framhållas att placebostudier av etiska skäl numera sällan kan utföras vid potentiellt livshotande åkommor.

b) Placeboverkan är starkast vid åkommor där patientens upplevelse av sjukdomen utgör en viktig del av och påverkar densamma – t ex depression och smärttillstånd, och mindre där så inte är fallet – t ex schizofreni, tvångsneuroser och diabetes.

c) Patienten måste vara medveten om medikationen för att den skall ha placeboverkan (om den döljs för patienten ger den ingen placeboeffekt). Om patienten på förhand informeras om att det kan röra sig om placebo blockerar detta dock inte placeboeffekten.

d) Ju ”starkare” patienten upplever behandlingen, desto bättre placeboeffekt. I gamla tider användes för detta ändamål kroppsdelar från avrättade, blygdhår från jungfrur och ”draktänder” som mycket viktiga, dyra och potenta ingredienser i läkemedel. Exempel utanför det medicinska området är ormgiftsdrinkarna i Sydostasien, noshörningshornets viagraverkan på japaner och fenomenet att personer som tror sig dricka alkohol kan visa tecken på och uppleva berusning. Idag vet vi att färg, antal, storlek på piller påverkar behandlingsresultatet. Falska kirurgiska ingrepp (t ex fejkade kranskärlsoperationer) har gett subjektiv lindring i upp till 100% av fallen och i vissa fall nästan nått upp till riktiga operationers effekt. Placebopillers effekt kan jämställas med, eller överträffa psykoterapi vid lindriga psykiatriska åkommor.

Mot att det rör sig om en rent subjektiv mekanism talar följande:

a) Placeboeffekter kan blockeras av preparat som blockerar endorfinverkan – ”kroppens eget opium”. Detta visar åtminstone att placebo har någon form av biologiskt korrelat till individens upplevelse – i och för sig föga förvånande, men öppnande möjligheter för att placebo via endorfinmekanismen kan vara biologiskt, eller i viss mening farmakodynamiskt aktiv.

b) Placeboeffekter kan framkallas på djur. Råttor, som vant sig vid amfetamininjektioner blir hyperaktiva efter en spruta saltvatten.

c) Placeboeffekter kan vara objektivt mätbara – som t ex flödet i luftrören vid astma, blodtrycket vid hypertoni etc. Men exempel finns på placeboeffekter som försvagas eller försvinner helt om man eliminerar subjektiva moment vid skattningen av behandlingsresultatet: t ex blodtrycksbehandling. Detta senare exempel talar för att man vid sidan av de tre nedanstående verkningsmekanismerna också bör beakta samspelet mellan behandlare och patient vid placeboeffekter – och detta gäller förstås i än högre grad vid värdering av placeboeffekten vid psykiska åkommor.

d) Personlighet, utbildning och kunskaper hos patienten påverkar inte placeboeffekten.

De flesta bedömare är nog ense om placebofenomenets realitet – objektiv eller subjektiv – och detta oberoende av hur man värderar dr Beechers studie. Det är dess mekanismer frågan gäller, hur den skall värderas, eventuellt utnyttjas terapeutiskt och vilka konsekvenser den har för värderingen av medicinsk behandling. Följande mekanismer förefaller ganska okontroversiella:

1. Utsöndring av endorfiner och enkefaliner. I behandlingssituationen aktiveras kroppens belöningssystem och detta ökar välbefinnandet, minskar oro och smärta.

2. Betingade reflexer. Denna mekanism spelar med säkerhet en betydande roll för placebos verkan. På samma sätt som blotta åsynen av ett hölass (på bild!) bevisligen kan utlösa astma hos en gräsallergiker kan man hos samma patient förtränga luftrören genom att tala om för honom att den vattenspray han använder innehåller gräspollen och vidga dem genom att meddela att den innehåller adrenalin. Dessa effekter torde vara lika verksamma hos djur. Förväntan/förtröstan om effekt verkar sannolikt genom denna mekanism. Se vidare nedan!

3. Lugnande-stressminskande effekt av behandling. De flesta sjukdomstillstånd förvärras av patientens oro över symptomen och deras orsak. Varje behandling, i synnerhet om den åtföljes av ritualer, utföres av trovärdig vårdgivare och åtföljes av försäkringar om tillfrisknande torde därför ha en viss placeboverkan.

Dessa tre aspekter utesluter på intet sätt varandra som förklaring, utan kan mycket väl fungera parallellt med och förstärka varandra. Som synes blir diskussionen huruvida placeboeffekten är enbart subjektiv (psykologisk) eller helt eller delvis objektiv (biologisk) ganska akademisk i de flesta av dessa fall. Medvetenhet om behandlingen som absolut krav vittnar om det subjektiva elementet, mätbarheten i effekterna om det objektiva. Att tala om ”inbillning” hos patienten är under alla omständigheter både kränkande och felaktigt, och att symptom lindras av placebomedikation kan aldrig tolkas så att de ”bara” är inbillade.

Typiskt för placeboeffekter är emellertid att de är kortvariga. Likt hos många andra behandlingsformer tenderar deras effekt att avta under loppet av några dagar eller veckor. Detta minskar inte värdet av placebo då det gäller symptom av kortvarig eller självbegränsande natur (t ex förkylning eller ryggskott), där behandlarens uppgift med Ambroise Parés ord har till syfte att ”hålla den sjuke på gott humör medan naturen botar honom”.

Men kan placebo därtill tänkas ha mera långvariga, rentav botande effekter?

Därom tvistar ännu de lärde. Det finns emellertid indikationer på att så kan vara fallet, vilket i så fall kan vara den lilla (ospecifika) kärnan av sanning i de anspråk som olika okonventionella behandlingar gör på att bota folk.

Självfallet kan placebo, liksom t ex en Magnecyl, bryta en ond cirkel, där symptomet bidrar till att förvärra sjukdomsförloppet – t ex ett ryggskott, där smärtfixering leder till inflammatoriska förändringar i musklerna av mera långvarig natur. Här kan placebo sägas ha en botande effekt.

Man har också visat att betingade svar på retningar kan äga rum i djurriket, inte bara hos Pavlovska hundar utan ända ner på amöbastadiet. Därmed är det inte ägnat att förvåna att de förekommer ned på cellnivå hos högre organismer. 1974 kunde man experimentellt visa, att råttor som fått dricka sötat vatten med cyklofosfamid (ett medel som hämmar immunsystemet) fick samma dämpning av immunsystemet då de efter en tids betingning gavs enbart sötat vatten.

Dessa och liknande fynd är intressanta, men på intet sätt bevisande för att de anspråk som olika kvacksalvare har på att ”stimulera” immunsystemet är befogade. Förhållandet att man via individens föreställningar experimentellt åtminstone tillfälligt kan påverka immunsystemet innebär inte heller någon bekräftelse på att olika metoder att höja stämningen hos den sjuke (t ex genom uppmuntran eller genom att berätta vitsar för honom) skulle påverka överlevnaden vid elakartade sjukdomar.

Det finnas knappast något hos placeboeffekten som inte låter sig förklaras i termer av vad vi redan känner till om människans biologi och psykologi. Endast den som svävat i föreställningen om att vattentäta skott existerar mellan kropp och psyke bör kunna förvånas över dess existens.

Placeboeffekten gynnar urskillningslöst varje medicinsk vårdgivare, oavsett hans seriositet och kunskap och utgör därmed en stor del av förklaringen till att många sannolikt verkningslösa behandlingsformer kunnat överleva genom århundradena. Den gör livet mera komplicerat för dem som skall utvärdera olika behandlingar, men den gör stundom livet lättare för den sjuke.

Något annat sätt att eliminera den, om man nu önskar det, än att skapa allt effektivare och skonsammare medicinska behandlingar lär knappast finnas.

Hans Isaksson är företagsläkare och med.dr.