Vad säger forskningen om akupunktur?

Publicerat i Folkvett nr 4/2008.

Simon Singh och Edzard Ernst har skrivit boken Salvekvick och kvacksalveri (2008), varur denna text har hämtats. Singh är populärvetenskaplig författare med världsrykte. Ernst är professor i alternativmedicin vid universitet i Exeter i England, och anses vara världens kanske ledande forskare inom sitt fält.

En första mer utförlig beskrivning av akupunktur står att läsa i Huangdi Neijing eller Den Gule Kejsarens klassiker i invärtes medicin, en samling skrifter från 100-talet f.Kr. Där framställs akupunkturens komplexa filosofi och praktik i ordalag som nutidens praktiker i stort sett känner igen. Och viktigast av allt, i denna klassiker beskrivs qi [uttalas ”tchi” – [i]ö.a.], livskraften eller livsenergin som strömmar genom kroppen via kanaler som benämns meridianer. Våra sjukdomar beror på obalans eller stockningar i energiflödet, det vill säga att qi bromsas upp. Syftet med akupunkturen är att nå in till vissa nyckelställen i meridianerna och återställa balansen eller häva blockeringarna.

Akupunkturens grundprinciper

Qi är ett grundbegrepp inom akupunktur, vilket inte hindrar att olika skolor har uppstått under historiens lopp som har utformat egna läror om vilka vägar energiflödet tar. Vissa akupunktörer arbetar enligt ett schema med fjorton huvudmeridianer för qi, medan majoritetens uppfattning är att kroppen bara har tolv huvudmeridianer. Likaså har de olika akupunkturskolorna lagt till egna begrepp, som yin och yang, och tolkat dem något olika. Somliga riktningar har delat in yin och yang i tre underavdelningar, andra i fyra. Då skolorna är många skulle det bli besvärligt och omständligt att beskriva var och en utförligt. Här nöjer vi oss med att lägga fram några grundprinciper som är gemensamma för dem alla:

Varje meridian förknippas med och är kopplad till ett av kroppens stora och viktiga organ.
Varje meridian har en inre och en yttre bana. De inre ligger djupt inne i kroppen, medan de yttre ligger tämligen nära ytan och är mottagliga för nålarnas påverkan.
Det finns hundratals möjliga akupunkturpunkter längs meridianerna.
Akupunktören sätter nålar på vissa bestämda punkter i vissa bestämda meridianer, beroende på vilken sjukdom som skall behandlas och (delvis) vilken skola akupunktören tillhör.
Stickdjupet varierar från 1 cm till över 10 cm, och ofta ingår i behandlingen att man snurrar på nålarna då de sitter på plats.
Nålarna får sitta kvar varierande tid, från några sekunder upp till ett par timmar.

WHO:s första rapport

Vid universiteten och sjukhusen i USA gjordes på 1970-talet en omfattande satsning. Man ville testa effekten av akupunktur på en mängd olika krämpor, en undersökning som även innefattade kliniska prövningar. Vissa studier omfattade ett fåtal patienter, andra tjugo eller fler. Vissa studier kartlade de omedelbara verkningarna av en engångsbehandling, andra tittade på långtidsbehandlingar och följde patientens tillstånd under flera veckor eller till och med månader. Bland de sjukdomar som förekom i studierna fanns allt från smärta i ländryggen till kärlkramp, från migrän till ledgångsreumatism. Visserligen såg dessa kliniska studier helt olika ut, men alla följde i stort sett principen att plocka ut patienter med ett visst bestämt besvär och fördela dem slumpvis mellan en akupunkturgrupp och en kontrollgrupp samt undersöka om de som fick akupunktur blev bättre än i kontrollgruppen.

Ett stort antal studier förelåg i slutet av 70-talet, varför man vid Världshälsoorganisationens interregionala seminarium i Peking 1979 gav i uppdrag åt R. H. Bannerman att ställa samman indicierna för och emot akupunktur. Resultatet kom som en chock för skeptikerna, eftersom det gav kineserna upprättelse. I Acupuncture: the WHO view [Akupunktur. WHO:s ståndpunkt] slår Bannerman fast att över tjugo besvär ”låter sig behandlas med akupunktur”, bland annat bihåleinflammation, vanlig förkylning, halsmandelinflammation, bronkit, astma, sår på tolvfingertarmen, dysenteri, förstoppning, diarré, huvudvärk och migrän, frusen skuldra, tennisarmbåge, ischias, värk i ländryggen och artros.

Här i väst blev WHO-dokumentet och andra lika positiva rapporter en vattendelare i fråga om akupunkturens trovärdighet. Förhoppningsfulla praktiker kunde nu anmäla sig till kurser i ämnet i trygg förvissning om att det var en behandlingsform som verkligen fungerade. Likaså ökade patientkön snabbt, då människor blev alltmer övertygade om akupunkturens läkande förmåga. Redan 1990 fanns 88 000 akupunktörer bara i Europa, och över tjugo miljoner människor hade erhållit behandling. Många akupunktörer var fria utövare, men efter hand införlivades terapin så sakteliga med den etablerade medicinen. Detta påpekades 2002 i en rapport av det brittiska läkarsällskapet, där det avslöjades att runt hälften av alla praktiserande läkare hade ordnat med behandlingspass hos en akupunktör åt sina patienter.

Hur verkar akupunktur?

Ett mysterium kvarstod. Om nu meridianerna och qi är rena fantasifoster, hur kommer det sig då att akupunktur tycks ha makt att bota sjukdom? Tjugo år efter det att Nixons besök i Kina hade återuppväckt intresset för akupunktur i väst måste forskarna erkänna sin stora förvåning över att så många krämpor tydligen kunde behandlas med akupunktur, inflammation i bihålor och tandkött lika väl som impotens och dysenteri.

Kring smärtlindringsfunktionen fanns åtminstone några försök till hypoteser som verkade rimliga.

Den första teorin, den så kallade portteorin, utformades i början av 1960-talet, tio år innan forskarna ens grubblade över akupunktur. Kanadensaren Ronald Melzack och engelsmannen Patrick Wall framkastade en gemensam teori om att vissa nervtrådar, de som förmedlar signaler från huden till större knutpunkter, har förmåga att ”stänga” en så kallad ”port”. När porten stängs kan andra signaler som försöker nå hjärnan, till exempel smärtimpulser, inte lika lätt uppfattas. Smärtsignalen uppfattas inte som just smärta. Relativt små stimuli kan hämma även stark smärta från andra nervändar genom att ”stänga porten” innan den obehagliga smärtimpulsen når hjärnan. Portteorin har fått stort genomslag och förklarar varför det till exempel lindrar om man masserar en ömmande kroppsdel. Men kunde portteorin verkligen förklara effekterna av akupunktur? Många akupunktörer i väst hävdade att förnimmelsen av akupunkturnålen var just sådan att porten stängdes och smärtan blockerades, medan skeptikerna påpekade att man inte funnit något säkert bevis på att det verkligen stämde. Portteorin var nog riktig i andra fall, men att akupunktur kunde nyttja stängningseffekten hade inte dokumenterats.

Den andra förklaringsmodellen beträffande akupunkturens smärtlindrande egenskaper utgår från förekomsten av så kallade opioider, kemiska ämnen som fungerar som naturliga, kraftigt smärtstillande medel. En välkänd opioid är endorfin. Enligt vissa studier bidrar faktiskt akupunktur till att frigöra sådana kemiska ämnen i hjärnan. Inte oväntat har akupunktörerna välkomnat dessa studier, men här har återigen skeptikerna kommit med invändningar. De ifrågasätter att akupunkturen verkligen kan frigöra opioider i tillräckligt mängd för att ge mätbar smärtlindring, och de hänvisar till andra studier där ingen koppling mellan endorfiner och akupunktur har kunnat påvisas.

Här hade man alltså två teorier som eventuellt kunde förklara akupunkturens verkningar, men båda var preliminära och förmådde inte övertyga det medicinska etablissemanget. I stället för att godta endera teorin manade forskarna till nya undersökningar. Samtidigt försökte de sig på en separat förklaring till akupunkturens smärtlindrande effekt. Om denna tredje teori visade sig vara riktig, skulle den faktiskt kunna förklara alla de påstådda fördelarna med akupunktur, inte bara smärtlindringseffekten. Tyvärr skrev teori nummer tre alla akupunkturens verkningar på placeboeffektens konto, vilket var tråkigt för utövarna.

Varje behandlingsform som i högre eller lägre grad litar till placeboeffekten är i någon mening bedräglig. Många bluffterapier under 1800-talet byggde uteslutande på placebo. Om placeboeffekten ger en tillräcklig förklaring till akupunkturens synbara nytta, ja, då försvinner plötsligt 2000 års kinesiskt medicinskt kunnande. Om den däremot inte gör det, då måste den etablerade medicinen ta akupunktur på allvar.

Granskning av forskningen från 1970- och 1980-talet

Låt oss granska 1970- och 1980-talets kliniska prövningar och se hurdan kvalitet de hade. Var det strikta blindtester eller kan de inrapporterade positiva effekterna av akupunktur möjligen ha berott enbart på placeboeffekten?

Ett gott exempel på hur akupunkturprövningar såg ut under denna tid är det test som en viss dr Richard Coan och hans forskarlag genomförde 1982, då de ville undersöka om akupunktur hjälpte mot nacksmärtor eller ej. Behandlingsgruppen bestod av femton patienter som fick akupunktur, medan kontrollgruppen innehöll femton som stod på väntelista för behandling. Resultatet föreföll entydigt och torde ha glatt akupunkturens vänner, då 80 procent av akupunkturgruppens patienter angav en förbättring, jämfört med endast 13 procent i kontrollgruppen. Graden av smärtlindring i akupunkturgruppen var så hög att patienterna halverade intaget av smärtstillande medel, medan kontrollgruppen minskade tablettintaget med bara en tiondel.

En jämförelse mellan akupunkturgruppen och kontrollgruppen visar att akupunkturen gav en avsevärt större förbättring än vad som kan förklaras med spontant tillfrisknande. Frågan är om nyttan av akupunkturen berodde på psykologiska eller fysiologiska faktorer, eller en kombination av båda. Satte akupunkturbehandlingen igång en äkta läkningsprocess eller framkallade den en ren placeborespons? Den senare möjligheten måste tas på allvar, eftersom akupunktur har flera drag gemensamt med den idealiska placebobehandlingen: nålarna, viss smärta, den lätt invasiva (”kränkande”) karaktären, det främmande och exotiska i den, ursprunget i gammal visdom, samt sist men inte minst det hejdlösa intresset från media.

Dr Coans kliniska prövning led av samma svaghet som många andra utförda under 1970- och 1980-talet, nämligen att det aldrig fastställdes om akupunkturen gjorde verklig nytta eller om effekten var placebo. Bästa sättet att ta reda på om akupunktur verkligen har effekt vore att ge placebo till kontrollgruppen, alltså någon behandling som ter sig likadan som akupunktur men saknar verkan. Tyvärr är det rätt svårt att hitta denna tulipanaros – hur få till en behandling som verkar vara akupunktur utan att vara det? Hur göra patienten ovetande om huruvida hon får akupunktur eller ej?

Det är lätt att ordna placebokontrollgrupper inom ramen för konventionella läkemedelsprövningar. Behandlingsgruppen kan ju få en tablett med den aktiva substansen och kontrollgruppen en som ser likadan ut men saknar samma substans. Alternativt kan behandlingsgruppen få en injektion med det aktiva läkemedlet och kontrollgruppen en placeboinjektion (koksaltlösning). Men tyvärr fanns alltså ingen motsvarande placeboersättning för akupunktur.

Placebomotsvarigheter till akupunkturbehandling

Emellertid insåg forskare så småningom att det faktiskt finns två sätt att låta patienterna tro att de får riktig akupunktur när de i själva verket får en låtsasvariant. En möjlighet är att sätta nålarna ytligt i stället för den centimeter ner i huden som akupunktörer i allmänhet gör. Finessen med de ytliga sticken är att de ter sig äkta för patienter som aldrig varit med om akupunktur förut, samtidigt som de enligt kinesisk uppfattning inte ger någon medicinsk nytta eftersom nålarna inte når ner till meridianen. Både behandlingsgruppen som får äkta akupunktur och en kontrollgrupp som får ytliga stick erhåller då samma grad av placeboeffekt, men om äkta akupunktur har verklig fysisk effekt skulle behandlingsgruppen få en märkbart större nytta av nålarna än kontrollgruppen.

Ett annat försök att skapa placeboakupunktur innebär att sätta nålar på andra ställen än akupunkturpunkterna. För nya och oerfarna patienter kommer nålar på andra ställen att te sig som äkta akupunktur, men enligt kinesisk lära gör de ingen nytta eftersom de hamnar utanför meridianerna. Följaktligen ordnades prövningar där behandlingsgruppen fick äkta akupunktur och kontrollgruppen nålar insatta på andra ställen. Båda grupper skulle ha nytta av placeboeffekten, medan eventuell ytterligare förbättring i behandlingsgruppen kunde tillskrivas akupunkturen.

Placeboakupunktur där nålarna sätts ytligt eller på andra ställen kallas med ett gemensamt namn för falsk (eng. sham) akupunktur. Skeptikerna verkade för att få till stånd en ny stor utvärdering av akupunkturen med hjälp av placebokontrollerade kliniska prövningar där falsk akupunktur skulle ingå. Många akupunktörer menade att en sådan forskningsinsats var överflödig. De hade sett hur positivt de egna patienterna reagerade på behandlingen och hävdade att bevisen för akupunkturens nytta var tillräckligt övertygande. Kritikerna envisades med sina krav, varpå akupunktörerna anklagade dem för att gripa efter halmstrån och ha fördomar mot alternativmedicin. De medicinska forskare som trodde på placebokontrollerade tester och ansåg dem befogade vägrade att ge sig. De luftade ytterligare sina tvivel och menade att akupunktur måste stämplas som tvivelaktig ända tills effekten hade bevisats i kliniska tester av hög kvalitet.

Förespråkarna för ordentliga akupunkturprövningar fick till sist sin vilja fram. Stora forskningsanslag gjorde det möjligt att genomföra en mängd placebokontrollerade kliniska prövningar både i Europa och USA under 1990-talet. Varje prövning skulle utföras enligt strikt vetenskapliga normer i hopp om att resultaten äntligen skulle upplysa om vad som var rätt och fel i debatten. Var akupunkturen en undergörande kur som botade allt från färgblindhet till kikhosta, eller var det bara placebo alltihop?

Nya resultat – ny rapport från WHO

Fram mot millennieskiftet flöt resultat in från färska kliniska prövningar. Överlag var de nya prövningarna av högre kvalitet än de tidigare, och vissa av dem undersökte verkan av akupunktur på sjukdomar och besvär som aldrig förut testats. Med så mycket nya fakta på hand beslöt WHO att försöka sammanfatta forskningsläget och lägga fram ett antal slutsatser.

Visst hade WHO redan 1979 publicerat ett kortfattat dokument med ett mycket positivt utlåtande om akupunkturens förmåga vid behandling av över tjugo sjukdomar och besvär, men det ansågs angeläget att på nytt granska situationen med hjälp av de nya uppgifter som trädde i dagen. Efter moget övervägande bearbetade WHO:s arbetslag slutligen resultaten från 293 forskningsrapporter och publicerade sina slutsatser 2003 i en rapport med titeln Acupuncture: Review and analysis of reports on controlled clinical trials [Akupunktur. Översikt och analys av rapporter om kontrollerade kliniska prövningar]. Den nya rapporten bedömde hur pass tungt bevismaterial, både i fråga om mängd och kvalitet, som behövdes för att rekommendera användning av akupunktur vid en rad olika besvär, och för att till sist rätt kunna sammanfatta slutsatserna gjorde man en uppdelning av sjukdomarna och besvären i fyra kategorier. Den första omfattade besvär där man funnit flest belägg av övertygande art för nyttan av akupunktur, den fjärde omfattade besvär där man funnit minst antal övertygande belägg.

Besvär ”där behandling med akupunktur – genom kontrollerade prövningar – har visat sig vara effektiv”. Här återfanns tjugoåtta olika besvär och sjukdomstillstånd från morgonillamående till stroke.
Besvär ”där akupunktur har visat sig ha terapeutisk effekt men där ytterligare belägg behövs”. Här återfanns sextiotre besvär och sjukdomstillstånd från buksmärtor till kikhosta.
Besvär ”där endast enstaka kontrollerade prövningar rapporterar viss terapeutisk effekt men där akupunktur är värt att pröva eftersom behandling med konventionella metoder eller annan terapi är svår att genomföra”. Här återfanns nio besvär och funktionshinder, bland annat färgblindhet och dövhet.
Besvär ”där akupunktur får prövas under förutsättning att utövande praktiker har uppdaterad medicinsk specialkunskap”. Här återfanns sju sjukdomstillstånd, som spädbarnskramper och koma.

WHO-rapporten från 2003 drog slutsatsen att nyttan av akupunktur antingen hade ”belagts” eller ”påvisats” vid nittioen olika besvär. Den förhöll sig svagt positiv eller neutral i fråga om ytterligare sexton besvär. Rapporten uteslöt inte användning av akupunktur vid något enda sjukdomstillstånd eller besvär. WHO gav akupunkturen ett rungande stöd och styrkte därmed ytterligare rapporten från 1979.

Det hade varit naturligt att tro att sista ordet nu blivit sagt i akupunkturdebatten, eftersom WHO är en internationellt erkänd auktoritet i medicinska frågor. I själva verket är läget inte entydigt. Som vi skall se var WHO-rapporten 2003 gravt missvisande.

Bristerna i WHO:s andra rapport

WHO hade gjort två allvarliga misstag i bedömningen av akupunkturens effektivitet. Det första var att de tagit hänsyn till alltför många prövningsresultat. Det kan låta underligt som kritik betraktat, eftersom det allmänt brukar anses vara bra att dra slutsatser utifrån mängder av studier med massor av patienter – ju fler desto bättre. Men om vissa studier är bristfälligt utförda blir just dessa resultat missvisande och kan snedvrida slutsatsen. Alltså skulle den typ av överblick som WHO försökte skaffa sig ha varit mer tillförlitlig om man tillämpat en viss kvalitetskontroll, som att bara ta med de mest rigorösa studierna. I stället tog WHO hänsyn till resultat från ett stort antal akupunkturstudier som gjorts i Kina, som det hade varit bättre att utesluta. I förstone kan det verka som ojuste diskriminering att förkasta de kinesiska prövningarna, men faktum är att dessa har väckt en hel del misstankar.

Som exempel kan anföras akupunktur vid missbrukarbehandling. Västerländska akupunkturstudier uppvisar en blandning av svagt positiva, neutrala och negativa resultat, så att totalresultatet på det hela taget blir negativt. Undersökningar av samma ingrepp ger däremot ständigt positiva resultat i de kinesiska studierna. Då är det något som inte stämmer, eftersom verkan av akupunktur inte borde vara platsberoende, i detta fall av västra respektive östra halvklotet. Följaktligen måste antingen forskarna i öst eller de i väst ha fel … och det råkar finnas goda skäl att anta att problemet ligger österut. Den enkla anledningen till att lägga skulden för diskrepansen på de kinesiska forskarna är att resultatet är lite för bra för att vara sant. Noggranna statistiska analyser av de kinesiska resultaten har bekräftat att kritiken har fog för sig. Det är nu styrkt bortom rimligt tvivel att kinesiska forskare har gjort sig skyldiga till så kallad publikationsbias.

Innan vi förklarar vad publikationsbias betyder, vill vi betona att det inte nödvändigtvis handlar om medvetet bedrägeri. Man kan lätt tänka sig situationer då fakta snedvrids på grund av en omedveten press att nå ett visst resultat. Vi tänker oss en kinesisk forskare som genomför en akupunkturstudie och får ett positivt resultat. Akupunktur ger Kina status och anseende, varför han stolt skyndar sig att publicera resultatet i en vetenskaplig tidskrift. Han kanske till och med blir befordrad för sin insats. Ett år senare genomför han en liknande prövning, men denna gång är resultatet negativt, vilket naturligtvis gör honom besviken. Poängen är att studie nummer två kanske aldrig blir publicerad, och detta av flera olika skäl. Kanske forskaren inte ser det som angeläget, eller han kanske tror att ingen bryr sig om att läsa om negativa resultat. Han kanske intalar sig att den andra prövningen var sämre genomförd, eller också känner han att det senaste resultatet kommer att irritera kollegerna. Oavsett orsaken slutar det hela med att forskaren har publicerat den första studien med de goda resultaten, medan han stoppar ner den andra studien med negativa resultat i skrivbordslådan. Så fungerar publikationsbias.

Då ett sådant fenomen sprider sig i ett land som Kina får vi alltså tjogtals publicerade studier som är positiva och en minst lika stor mängd opublicerade studier med negativa resultat. När alltså WHO utformade sin översikt över publicerad litteratur och framför allt byggde på kinesisk forskning var det inte konstigt att slutsatserna blev skeva – en översikt av det slaget kunde ju inte räkna med de opublicerade negativa studierna.

WHO-rapporten var inte bara skev och vilseledande, den var direkt farlig, eftersom den rekommenderade akupunktur för ett brett spektrum av besvär, somliga så allvarliga som kranskärlssjukdom. Man kan inte undgå att fråga sig varför. Hur har Världshälsoorganisationen kunnat avfatta en så oansvarig rapport?

WHO har ett utomordentligt gott rykte då det gäller konventionell medicin, men inom området alternativmedicin tycks organisationen sätta den politiska korrektheten i högsätet, inte sanningen. För att tala rent ut skulle en kritik av akupunkturen kunna uppfattas som en kritik av Kina och dess uråldriga visdom, ja, av hela den österländska kulturen. Vidare brukar man, då expertpaneler samlas för att granska forskningsresultat, se till att få med sakkunniga med skilda åsikter. Det viktigaste av allt är ändå att folk som tänker kritiskt, som ifrågasätter och bestrider alla antaganden, ingår i panelen. Så bör det vara, annars blir panelens överväganden meningslösa, helt enkelt ett slöseri med tid och pengar. I WHO:s panel ingick emellertid inte en enda akupunkturkritiker. Det var en samling troende som inte oväntat var föga objektiva i sin bedömning, för att uttrycka det milt. Det mest bekymmersamma var att rapporten formulerades och bearbetades av dr Xie Zhufan, som då var hedersdirektör (Honorary Director) för Institutet för integrerad medicin i Peking, där man helt och fullt stöder användandet av akupunktur vid en mängd olika rubbningar. Det är i allmänhet olämpligt att en person som befinner sig i så stark intressekonflikt deltar på ett så genomgripande plan i författandet av en medicinsk forskningsöversikt.

Cochranesamarbetets bedömning av akupunktur

Om man inte kan lita på att Världshälsoorganisationen ger en korrekt sammanfattning av den ofantliga mängden kliniska prövningar av akupunktur, vart skall man då vända sig?

Läkare har varje år att ta ställning till hundratals nya kliniska prövningsresultat som omfattar allt från förnyade prövningar av befintliga konventionella behandlingar till inledande prövningar av omtvistade alternativbehandlingar. Ofta finns åtskilliga studier som inriktar sig på samma åkomma med samma behandling, och resultaten kan vara svårtolkade och ibland motsägelsefulla. För den stackars läkaren, som vanligen inte får tiden att räcka till ens för patienterna, ställer det sig opraktiskt, ja, orimligt att läsa igenom varenda forskningsrapport och dra egna slutsatser. I stället litar de i stor utsträckning till de akademiska forskare som ägnar sig åt att göra all denna forskning begriplig. Den kanske mest berömda och respekterade auktoriteten på området är Cochranesamarbetet (Cochrane Collaboration), ett världsomspännande nätverk med huvudkontor i Oxford. Cochranesamarbetet håller sig strikt till den evidensbaserade medicinens principer och har som mål att erbjuda systematiska, begripliga översikter av kliniska tester och annan medicinsk forskning som underlag för bästa möjliga bedömning av en behandlings effekt på en sjukdom eller ett besvär.

Först de dåliga nyheterna – för akupunktörer. Cochraneöversikterna ger vid handen att inga tydliga belägg existerar för att akupunkturbehandling skulle ha effekt vid följande tillstånd och sjukdomar: rökbegär, kokainberoende, framkallat värkarbete, ansiktsförlamning, kronisk astma, strokerehabilitering, sätesbjudning, depression, epilepsi, karpaltunnelsyndrom, irritabel tjocktarm, schizofreni, ledgångsreumatism, sömnlöshet, diffusa ryggsmärtor, ”tennisarmbåge”, skuldersmärta, mjukdelsskador i axeln, morgonillamående, uttagning av ägg för implantation, glaukom, vaskulär demens, menstruationssmärtor, whiplashskada och akut stroke. Efter att ha granskat mängder av kliniska prövningar konstaterar Cochraneöversikterna att all uppfattad verkan av akupunktur vid ovanstående besvär och tillstånd helt och hållet är en placeboeffekt. I översikterna hittar man slutsatser av följande typ:

”Akupunktur och därmed besläktade behandlingar verkar inte hjälpa personer som försöker sluta röka.”
”För närvarande finns inga belägg för att aurikulär akupunktur (öronakupunktur) har effekt vid behandling av kokainberoende.”
”Vissa otillräckliga belägg föreligger beträffande akupunktur som verksamt medel vid påskyndande av förlossning.”
”Aktuella resultat stöder inte behandling av epilepsi med akupunktur.”

Vidare kritiseras som regel kvaliteten på den forskning som bedrivits till dags dato. I rapporterna återfinns kommentarer som: ”Kvaliteten på de ingående studierna är otillräcklig för att dra slutsatser.” Antingen prövningarna var tillförlitliga eller otillförlitliga blev resultatet detsamma. Trots tusenårigt bruk i Kina och flera årtiondens vetenskaplig forskning i olika länder finns inga säkra belägg som stöder användning av akupunktur vid något enda av de ovannämnda tillstånden.

Särskilt bekymmersamt ter detta sig i ljuset av att den typen av behandlingar för närvarande erbjuds vid många akupunkturkliniker. Om man söker på nätet efter en akupunktör i England och klickar på den första posten eller annonsen får man upp en klinik i City i London som erbjuder akupunkturbehandling i följande fall, vilket inte vill säga lite: beroenden av olika slag, oro och ängslan, cirkulationsproblem, depression, diabetes, ansiktsföryngring, utbrändhet, mag-tarmproblem, hösnuva, hjärtbesvär, högt blodtryck, sex kategorier av barnlöshet, sömnlöshet, bristande njurfunktion, leversjukdom, övergångsbesvär, menstruationsbesvär, graviditetsvård, framkallad förlossning, morgonillamående, sätesbjudning, andningsbesvär, reumatism, sexuella problem, bihålebesvär, hudproblem, stressrelaterad sjukdom, urinvägsbesvär och viktminskning. De hör hemma i någon av följande tre kategorier:

Cochraneöversikterna anser att uppgifterna från kliniska prövningar inte påvisar att akupunktur har någon effekt.
Cochraneöversikterna kommer fram till att de kliniska prövningarna har så stora brister i utförandet att man inte kan yttra sig med säkerhet om akupunkturens verkan.
Så lite forskning har gjorts och av så bristfällig natur att Cochranesamarbetet inte brytt sig om att genomföra en systematisk översikt.

Till yttermera visso kommer de systematiska översikter som gjorts vid andra institutioner och universitet fram till exakt samma typ av slutsatser som Cochranesamarbetet. Men trots det faktum att man inte har några skäl att tro att akupunktur fungerar för något av de uppräknade besvären, utom som placebo, finns det tusentals kliniker i Europa och USA som mer än gärna rekommenderar akupunktur för detta vida spektrum av krämpor.

Den goda nyheten för akupunktörerna är att Cochraneöversikterna ställer sig mer positiva till akupunkturens duglighet vid behandling av ett antal andra besvär. Det finns försiktigt optimistiska översikter beträffande behandling av rygg- och bäckensmärtor vid graviditet, smärta i ländryggen, huvudvärk, illamående och kräkningar efter operation eller cellgiftsbehandling, halsbesvär och sängvätning. De enda direkt positiva slutsatserna om akupunktur rör behandling av viss sorts smärta och illamående, liksom sängvätning.

Även om Cochraneöversikterna är mest positiva just i dessa sista fall, bör det framhållas att stödet är halvhjärtat. Då det gäller idiopatisk huvudvärk, det vill säga huvudvärk utan känd orsak, konstateras till exempel: ”Överlag stöder det befintliga materialet värdet av akupunktur vid behandling av idiopatisk huvudvärk. Dock är resultatens kvalitet och kvantitet inte fullt övertygande.”

Ytterligare ansträngningar att testa placeboakupunktur

Då bevismaterialet endast är marginellt positivt och inte fullt övertygande, inte ens beträffande smärta och illamående, har forskare satsat på att få fram bättre resultat vad gäller såväl kvalitet som kvantitet, allt för att komma fram till mer precisa slutsatser. Faktum är att den ene av oss, Edzard Ernst, har gjort en insats i det arbetet. Professor Ernst, som leder en forskargrupp med inriktning på komplementärmedicin (Complementary Medicine Research Group) vid universitetet i Exeter, fick höra talas om akupunktur redan som medicinstuderande och blev intresserad. Han har besökt akupunktörer i Kina, genomfört tio egna kliniska prövningar, publicerat över fyrtio översikter med granskning av andras akupunkturstudier, skrivit en bok i ämnet och ingår för närvarande i redaktionen för flera akupunkturtidskrifter. Detta säger något om hans engagemang och vilja att förutsättningslöst och med hjälp av kritiskt tänkande undersöka värdet av akupunktur som behandlingsform, samtidigt som han hjälper till att förbättra kvaliteten på studierna om akupunktur.

Ernsts kanske viktigaste bidrag till förbättrandet av kvaliteten på dessa studier är den överlägsna form av simulerad akupunktur som han tagit fram. Den överträffar metoden att sticka in nålarna ytligt eller på fel ställe. Ernst och hans kolleger fick en idé och föreslog en teleskopnål, det vill säga en akupunkturnål som ser ut att tränga igenom huden men i stället fälls in i skaftet, ungefär som en teaterdolk.

Exetergruppen provade teleskopnålarna vid ett placebobehandlingstillfälle och märkte att patienterna faktiskt trodde att de fick riktig behandling. De kunde se nålen, lång och otäck, de såg att den blev kortare då den träffade huden, de kände viss smärta, om än svag, i ett väl avgränsat litet område, och de såg nålen sitta kvar i flera minuter innan den ”drogs ut”. Visst dög det med ytliga eller felplacerade stick som placebo, men idealet var att placebo över huvud taget inte perforerade huden, vilket gjorde teleskopnålen till ett överlägset val. Forskarlaget njöt av framgången. De hade ju tagit fram och likaså validerat det första äkta placebot för prövning av akupunktur. Förtjusningen och stoltheten dämpades något då de upptäckte att två tyska forskargrupper vid universiteten i Heidelberg och Hannover hade arbetat fram en nästan likadan idé. Där tänkte skarpa hjärnor i samma banor.

Det har tagit flera år att utforma, ta fram och testa teleskopnålen, och ännu fler år att planera och genomföra kliniska prövningar med den nya uppfinningen. Nu börjar resultaten komma in. Man kan nog hävda att så högkvalitativa kliniska akupunkturstudier aldrig tidigare utförts.
Våra inledande slutsatser måste i stort sett sägas vara en besvikelse för akupunktörerna. Några övertygande bevis har inte framkommit i studierna för att äkta akupunktur har märkbart större effekt än placeboakupunktur vid behandling av kronisk spänningshuvudvärk, illamående efter cellgiftsbehandling eller operation och vid förebyggande behandling av migrän. Med andra ord motsäger de nya resultaten vissa av de mer positiva slutsatserna i Cochraneöversikterna. Om det visar sig att fler studier ger upprepat negativa resultat kommer troligen Cochranesamarbetet att revidera sina slutsatser och formulera sig mindre positivt. På ett sätt är det ingalunda förvånande. Förut, då prövningarna inte utfördes särskilt väl, såg resultaten gynnsamma ut, men när kvaliteten på studierna höjdes bleknade akupunkturens inverkan. Ju mer forskarna minskade risken för metodfel (bias), desto fler blev de tecken som tydde på att akupunktur inte är stort mer än placebo. Om prövningarna utförs under allt mer ideala förhållanden och trenden fortsätter, kommer det nog att visa sig att akupunktur i själva verket gör en försumbar nytta.

Tyvärr kommer man aldrig att kunna testa akupunktur under perfekta förhållanden, eftersom idealet är den dubbelblinda prövningen, alltså att varken patienten eller utövaren vet om behandlingen som ges är äkta vara eller placebo. Vid akupunkturprövningen vet alltid utövaren om behandlingen är äkta eller simulerad. Det kanske verkar oviktigt, men risken finns att utövaren omedvetet visar patienten att det är placebo som ges. Det kan vara något i kroppsspråket eller röstläget som avslöjar hur det ligger till. Möjligen beror de marginellt positiva resultaten i vissa studier för akupunktur mot smärta och illamående enbart på den lilla metodiska felkälla som kvarstår vid enkelblindning. Enda chansen att minska problemet är att ge klara och tydliga direktiv om hur man undgår sådan oavsiktlig kommunikation till de behandlare som deltar i framtida studier.

Tyska megastudier

Medan somliga forskare mest har intresserat sig för bruket av teleskopnålar vid kliniska prövningar, har tyska forskare i stället uppmärksammat betydelsen av antalet patienter i en studie. De har utökat antalet patienter i sina prövningar för att kunna dra mer specifika och hållbara slutsatser. Tyskarnas intresse för akupunkturtest går tillbaka till slutet av 1990-talet, då deras hälso- och sjukvårdsmyndigheter uttryckte allvarliga farhågor beträffande hela detta gebit. De ifrågasatte om de skulle fortsätta bekosta akupunkturbehandlingar mot bakgrunden av att det saknades tillförlitliga bevis på nyttan. För att råda bot på situationen tog det tyska Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (Förbundsutskottet för läkare och sjukkassor) ett drastiskt initiativ. Man tänkte genomföra åtta högkvalitativa akupunkturprövningar där fyra åkommor skulle undersökas: migrän, spänningshuvudvärk, kroniska ländryggssmärtor och knäledsartros. Fler patienter skulle delta än vid något föregående tillfälle och prövningarna kallades sålunda för megastudier.

Antalet patienter varierade från 200 till över 1000. Inför varje prövning delades patienterna upp i tre grupper, där den första inte fick akupunktur alls, den andra fick riktig akupunktur och den tredje (placebo)gruppen fick simulerad akupunktur. Vad beträffar den simulerade använde forskarna inte de nya teaterdolksnålarna, eftersom de just uppfunnits och ännu inte utvärderats ordentligt. I stället valde man metoden med ytliga eller felplacerade stick.

Blotta omfattningen gjorde att megaprövningarna har tagit många år att genomföra. Inte förrän nyligen avslutades försöken och analys av resultaten pågår fortfarande. Inte desto mindre publicerade forskarna före årsslutet 2007 en del preliminära slutsatser av megaprövningarna som helhet. De tyder på att äkta akupunktur endast fungerar marginellt bättre, alternativt lika bra som den simulerade. En typisk formulering lyder så: ”Akupunktur gav inte mer effektiv lindring av migrän än simulerad akupunktur.” Återigen kan vi konstatera att tendensen är densamma. I samma takt som prövningarna blir striktare och mer tillförlitliga ökar utsikterna till att akupunktur inte är annat än placebo.

Slutsatser

Akupunkturforskningens historia har följt en vindlande stig under de senaste trettio åren, och än fler forskningsrapporter kommer att publiceras i framtiden, i synnerhet med inriktning på fall där de relativt nya teleskopnålarna används. Likaså kommer de tyska megaprövningarna att utvärderas grundligt. Emellertid stämmer resultaten redan nu väl överens och visar en höggradig konsekvens och samsyn. Följaktligen vågar vi tro att den nuvarande uppfattningen om akupunktur kommer sanningen tämligen nära. Vi avslutar kapitlet med att sammanfatta vad den samlade forskningen lärt oss. De fyra viktigaste punkterna är följande:

Principerna för traditionell akupunktur är djupt felaktiga. Inga bevis föreligger för att qi eller meridianer existerar.
Under de senaste trettio åren har ett stort antal kliniska prövningar försökt utröna om behandling med akupunktur har effekt eller ej på en mängd olika rubbningar och besvär. Vissa studier tyder på att akupunktur har effekt. Tyvärr saknar de flesta en adekvat placebokontrollgrupp och är av dålig kvalitet. Därför är det stora flertalet positiva studier inte tillförlitliga.
I nyare systematiska översikter som särskilt tar hänsyn till det stigande antalet högkvalitativa forskningsrapporter dras tillförlitliga slutsatser, som tydligt visar att akupunktur inte fungerar vid en rad sjukdomstillstånd, utom som placebo. När man ser en annons från en klinik som erbjuder akupunktur, kan man alltså utgå från att behandlingen inte fungerar, annat än för vissa typer av smärttillstånd och illamående.
Några högkvalitativa studier stöder användning av akupunktur för vissa typer av smärttillstånd och illamående, medan ett antal andra lika högkvalitativa studier motsäger den slutsatsen. Kort sagt är bevismaterialet varken sammanhängande eller övertygande, utan snarare vacklande.

De fyra punkterna ovan gäller även andra former av akupunktur, som akupressur (i stället för nålar används fingertopparna, eller pinnar), moxabränning (en pulvriserad ört, släkt med gråbo, brinner ett stycke ovanför huden och värmer upp akupunkturpunkten), akupunktur förstärkt med elektricitet, laserljus eller ljudvågor. Det är terapiformer som utgår från samma grundprinciper, och egentligen är det samma punkter som behandlas på olika sätt, med stick, tryck, värme, elektricitet, ljus eller vibrationer. De mer ovanliga varianterna har inte prövats lika grundligt som vanlig akupunktur, men de allmänna slutsatser som rör dem är lika negativa.

Sammanfattningsvis kan vi konstatera att om akupunktur skulle bedömas på samma sätt som ett nytt smärtstillande läkemedel av konventionellt slag, hade den fallit igenom och aldrig kommit ut på marknaden. Ändå har akupunktur nu vuxit till en världsomspännande affärsverksamhet som omsätter mångmiljardbelopp och som till stor del existerar parallellt med och utanför den konventionella medicinen.

Utövare av akupunktur brukar hävda att det är en fullt legitim verksamhet, eftersom det finns vissa belägg för att behandlingen är effektiv. Kritikerna påpekar för sin del att det stora flertalet akupunktörer behandlar rubbningar som det över huvud taget inte existerar några anständiga prövningsresultat för. Även då det gäller behandling av smärta och illamående hävdar kritikerna att nyttan av akupunktur (om den finns) måste vara förhållandevis obetydlig, annars skulle den ovedersägligen ha påvisats i kliniska prövningar. Dessutom finns det konventionella läkemedel som är pålitliga och ger jämbördig smärtlindring, och som är ofantligt mycket billigare än akupunkturbehandlingar.

Texten utgör ett sammandrag av akupunkturkapitlet i boken Salvekvick och kvacksalveri och återges med tillstånd av förlaget. Översättning: Margareta Brogren. Boken recenseras på annan plats i detta nummer av Folkvett.