Förra helgen var jag på psykoterapimässan, en konferens för aktiva psykoterapeuter och deras intresseorganisationer. Jag var där i egenskap av journalist, och tänkte dela med mig av lite av det jag upplevde. I den här bloggposten tittar jag på kritiken mot kravet på evidensbaserad psykoterapi i den offentliga vården.
Föga överraskande, men samtidigt något nedslående, går striden mellan KBT och psykodynamisk terapi fortfarande för fullt. Framförallt upplevde jag att de psykodynamiskt inriktade klinikerna slogs med näbbar och klor för att antingen göra ner de studier som pekar på den kognitiva beteendeterapins effektivitet, eller avfärda själva idén om att utvärdera psykoterapi. Tyvärr möttes de olika skolorna sällan under konferensen, utan den hårdaste kritiken mot evidenskraven stod oftast oemotsagd. På ett av dessa föredrag kom jag för första gången i kontakt med begreppet ”evidensrörelsen”. Det verkar vara ett sätt att likställa evidenskrav med vilka andra krav som helst som man kan ställa på en behandling, och markera emot de som menar att det här att metoden fungerar är en global förutsättning för att man över huvud taget ska ta metoden på allvar.
Den som introducerade mig för begreppet på mässan var Gunnar Bohman, universitetslektor och legitimerad psykolog och psykoterapeut. Han deltog på mässan både med ett eget föredrag, och i diverse paneler. Jag tänkte gå igenom några av hans och andra evidenskritikers viktigaste synpunkter.
- Randomiserade studier kräver en mycket mallad terapi (åtminstone måste terapiperioden vara lika för alla patienter i studien). Det är annars för svårt att veta vad som var den ”aktiva ingrediensen”. Samtidigt missar man då individanpassningen, som är en viktig del i den psykodynamiska teorin.
- Patienterna måste ha en mycket renodlad problematik för att kunna delta i studien. Denna kritik finns även gentemot medicinstudier av psykofarmaka, där man oftast väljer bort försöksdeltagare som har flera diagnoser. Enligt de som är kritiska till den här typen av studier innebär detta att man egentligen bara forskar på en minoritet av patienterna med depression, eftersom det är så oerhört många som har flera diagnoser. Hur behandlingen fungerar på de som har många olika diagnoser får man därför inte veta. Här visar sig de två teoribildningarna tydligt. Inom KBT så existerar patientens problematik i form av de symptom detta ger. Om symptomen försvinner kan man gå vidare till nästa problematik hos patienten och hantera dem. Enligt det psykodynamiska synsättet har de flesta problem en patient upplever samma orsak, och det är orsaken som måste behandlas för att patienten ska kunna må bra. Gunnar Bohman drar parallellen till tårar, de ser likadana ut hos alla, men kan ha massor av olika orsaker. Detta menar han skiljer den psykiatriska medicinen från den somatiska. Samtidigt bortser man då ifrån de många somatiska symptom som kan tyda på en rad olika sjukdomar, det mest självklara exemplet är kanske feber. Men varken tårar eller feber är heller sjukdomsdiagnoser med en självklar rekommenderad behandlingsmetod.
- Gunnar Bohman menar också att själva fokuset på diagnosticering är förödande. Både för patienten själv, var symptom riskerar att förvärras utifrån vad som passar in i diagnosen, och dels för att man kanske missar viktigare nycklar till varför personer mår som de gör. Min egen bild är att detta faktiskt är ett reellt problem, och att patienter som inte passar in i diagnoser riskerar att falla mellan stolarna. Samtidigt finns det ingen bättre lösning än systematisering, och det enda vi kan hoppas på (och som ser ut att bli verklighet) är att den nya diagnosmanualen DSM-V erbjuder bättre kategorier än den nuvarande.
- En depressionspatient är inte den andre lik – och därför är det orimligt att tro att de skulle bli hjälpta av samma sak. Forskare påstår sällan att ”alla kommer att bli hjälpta av den här metoden”. Däremot har Socialstyrelsen genom sina satsningar och riktlinjer velat prioritera, och då valt den metod som man trott har kunnat göra störst nytta, om än inte heltäckande sådan. Så gör man även vid val av kirurgiskt ingrepp etc. När det gäller forskningen så är en naturlig del av det vetenskapliga arbetet att allt noggrannare finna vad i en behandling som gör att den har gynnsam effekt, och för vilka.
- Det går inte att dubbelblinda psykoterapi. Att erkänna forskningsmetoders tillkortakommanden är dock inte samma sak som att det inte är det i nuläget bästa sättet att utvärdera på. De studier som Gunnar Bohman tycker ska tas på större allvar är dock sådana som är ännu känsligare för bias.
- Ytterligare kritik av den vetenskapliga metoden kom fram då Gunnar Bohman refererade EH Turner et al.s artikel från 2008 om vilka medicinstudier som publiceras och vilka som aldrig når allmänheten. Enligt Bohman visade undersökningen att om man publicerat alla SSRI-tester som finns registrerade hos APA skulle effekten av medicinen visa sig vara ungefär hälften så stor som om man bara tittar på de studier som publicerats. ”Effekten gick ner från 0,42 till, jag minns inte exakt men 0,8 ungefär.” upplyste han åhörarna om. Förutom att han nog tog siffrorna i fel ordning så hittar jag inget i Turners studie som pekar på en så stor skillnad mellan de publicerade och de icke-publicerade studierna. Enligt författarna själva är det en skillnad mellan 0,41 och 0,31. Bohman presenterade inte heller någon lösning på problemet. Senare under föredraget nämnde han också att studier på psykoterapi nästan alltid har ett resultat som går att koppla till vilken psykoterapeutisk skola forskarna själva anslutit sig till.
- Ett problem som inte togs upp under föredraget, men som jag hörde under mässan, handlade om att man vill forska på mycket allvarliga psykiska sjukdomar. Användningen av kontrollgrupp riskerar därför att bli oetisk, eftersom det är viktigt att alla dessa patienter behandlas så fort och så framgångsrikt som möjligt. Samtidigt vet vi att psykiatrin idag inte på långa vägar lyckas möta det behovet idag, så i praktiken finns det många köande som utgör en ofrivillig ”kontrollgrupp” för tillfället. Den normala behandlingen vid svår depression är inte heller nödvändigtvis samtalsterapi idag, så lösningen är kanske att ge en normal medicinsk behandling till kontrollgruppen.
Oj,
Var vi på samma föredrag? Jag tycker att du ger en väldigt snäv bild av vad herr Boham berättade om. Som jag minns det förordar han inte att man t.ex. enkom skall utgå ifrån naturalistiska studier – däremot förordar han en kombination. Detta i sig är heller inget nytt – APAs senaste riktlinjer (Evidence-based practice) säger detsamma. Svaret ligger inte i RCTs eller naturalistiska studier utan snarare i RCTs OCH naturalistiska studier.
Och visst är det så att ovvidkommande variabler riskerar att komma in i naturalistiska studier – samtidigt är det också så det ser ut i verkligheten. Risken med RCTs är att de hamnar allt för långt ifrån verkligheten. Visste du t.ex. att ca 70 procent exkluderas från den genomsnittliga RCTstudien? Vad säger det dig? Båda metoderna har sina respektiva svagheter – ett enögt fokus på den ena eller den andra kommer inte att ge bra resultat!
Vidare – är det inte sunt att ifrågasätta psykoterapiforskningen? Detta är i sig ingen strid mellan PDT vs. KBT som du säger. Det är en fråga om vetenskapssyn. Det är väl ändå rimligt att vi nyanserar bilden av den ”objektiva vetenskapen”? Eller? Ska vi svälja allt som ropas ut från respektive terapiformers metastudier?
Som jag ser det är det viktigt att frågorna diskuteras och lyfts. Idag har vi ett enögt förhållningssätt och det handlar inte bara om forskning. Det handlar om politik och makt.
Hej!
Från KBT-håll har intresset för psykoterapimässan varit ganska svalt, just därför att man har lite svårt för den ganska allmänt spridda oviljan mot evidensbaserade behandlingar. I kampen om resurser valde därför de två stora KBT-föreningarna att i stället anordna KBT-dagar i höst. Jag ser dock detta lika mycket som ett generationsskifte som ett paradigmskifte. Många psykodynamiker med nyare utbildning har en betydligt positivare inställning till att under kontrollerade former utvärdera sina behandlingar.
Bohmans invändningar mot RCT (randomiserad kontrollerade studier) bör beaktas, något som också alltid diskuteras i dessa studier, men han undlåter då att nämna att när de evidensbaserade metoderna används på ett ”riktigt” patientmaterial i vanlig vård, där flera komorbida diagnoser finns uppnår man motsvarande resultat. Man kan alltså generalisera resultaten till ”riktiga” patienter.
Sedan kan man bli väldigt trött på att vissa psykodynamiker fortsätter att hävda att man inom KBT bara botar ”symtom” – dvs man struntar i orsaken till problemen. Behandlare med KBT-utbildning delar inte psykodynamikers uppfattning om v a d som orsakar problemen men adresserar det som man utifrån sin syn på forskning om människan skapar och vidmakthåller problemet. Det som dessutom stöder att den modellen är bra är att man tydligt kan visa att patienterna mår bättre – även på lång sikt.
Dan, du skriver ” … när de evidensbaserade metoderna används på ett ”riktigt” patientmaterial i vanlig vård, där flera komorbida diagnoser finns uppnår man motsvarande resultat. Man kan alltså generalisera resultaten till ”riktiga” patienter.”
Kan du ange referenser till studier med dessa resultat?
Jag hade för en del år sen en svår period av depression och några självmordsförsök.
Fick efter sjukhusvård först psykodynamisk terapi som var förstahandsvalet för den dr jag hade. Träffade terapeuten som satte sig mittemot mig och sa ingenting… Så satt vi och tittade på varandra. Det var i princip vad som hände eller kanske inte hände. Vid tredje ”samtalet” gav jag upp. Han hade då sagt till min dr att jag var ett hopplöst fall. Nu fick jag prova KBT. Det var en otrolig skillnad. Här träffade jag en terapeut som omedelbart ställde frågor och ett samtal påbörjades. Jag fick ställa frågor. Vi utbytte ideer, tankar om vad som kunde vara orsak och verkan. Efter ett ganska stort antal möten är jag nu 14 år senare fortfarande fri från vårdbehov och har inte haft några som helst besvär. En medicinering som ställts in från mina behov och denna terapi (ja, teraupeuten som person var viktig också. Vi passade ihop) gav iallafall mig resultat. Det räcker för MIG. Andra kan hjälpas av andra lösningar.
Ah, herr Katz – du brukar ju spankulera omkring på internetforum och sjunga KBTs lov 😉 Kul att du är även här!
Jag håller med dig om att kritiken ofta blir polariserad i den här debatten. Av såväl RCTs som naturalistiska studier. Du undlåter dig t.ex. att säga att så kallade empirically supported treatments tenderar att bli v ä s e n t l i g t längre när de appliceras i den kliniska verkligheten (t.ex. Morrison, Bradley & Westen, 2003). Den så omtalade effektiviteten kan således anses vara något av en chimär när mer komplex problematik uppstår. God effekt vid långtidsuppföljning är också något som går att sätta ett frågetecken bakom. Vid depression har KBT (samt IPT och PDKT) ganska dålig siffror… (Westen & Morrison, 2001). Även GAD är det tveksamt vid och ja, listan går att göra lång! Det finns mycket att säga om RCTs och dess generaliserbarhet – ingen drar nytta av tvärsäkra uttalanden och onyanserad debatt. Så uppfattade jag G. Bohman.
Även PDT har goda resultat på lång sikt – även vid svåra tillstånd (Shedler, 2010).
Bo – vilken tur att du hittade en terapeut och ett arbetssätt som passade dig! Ett utmärkt exempel på väl implementerad KBT tycker jag det låter som. Grattis.
Hej.
Vad roligt att flera engagerar sig i dessa spännande frågor kring behandlingseffekter och hur man bäst mäter dessa.
Jag redogjorde i min föreläsning för hur evidensbegreppet utvecklats på senare år och blivit mer kliniskt relevant (från EST till EBP) och att studier idag är av betydligt högre kvalité än tidigare. Jag redogjorde också för den stora mängd av både RCT och naturalistiska studier som tillkommit under senare år (2000- 2011) och som ger psykodynamisk terapi god och relevant evidens (hög och varaktig effekt) både för enskilda diagnoser och mer komplex problematik.
Att man kan uppfatta detta som ”ovilja mot evidensbaserade behandlingar” förstår jag därför inte alls. Märkligt ..
I övrigt så var det en mycket givande Psykoterapimässa, men utbyte mellan många forskare från både Sverige och andra länder, både inom KBT och PDT. Så fram för mer och bättre forskning och fram för mer utbyte och gemenskap mellan olika terapimetoder, som självfallet vinner mer på att komplettera varandra – än konkurrera. Så slutligen angående bristen på effekt hos ssri, som framkommit i senare studier. För alla som är intresserade rekommenderar jag läsning av Irving Kirsch: The Emperor’s New Drugs – Exploding the Antidepresssant Myth. (2010).
MVH,
Gunnar Bohman
Svar till ”turtle neck”, Ingegerd och Gunnar:
Turtle Neck: Nej, jag har inte för vana att ”spankulera” på internet. Därav mitt något sena svar – jag såg inte att min kommentar till Amandas artikel orsakat ytterligare diskussion. Anledningen till att jag sällan är ute på nätet är att vissa i skydd av sina pseudonymer håller en ganska oförskämd ton och är vårdslösa med sanningen. Jag försöker ha som princip att använda mitt riktiga namn. Läsaren skall kunna förstå varifrån inlägget kommer ( en eloge till Gunnar). Sedan kan jag förstå att en del av privata skäl inte kan delta med egna namn. I de fall jag varit aktiv har det främst gällt det ökande problemet med oseriösa ”terapeuter” med ingen eller ringa utbildning som i vissa fall är rent farliga för sina klienter. Min huvudsakliga agenda är att utövare av psykologisk behandling har en skyldighet att utvärdera de behandlingar och de teorier de utsätter sina klienter för.
Ingegerd: Det är alltid bra att efterfråga referenser! Det finns ett massivt forskningsstöd för att behandlingar baserade på KBT fungerar likvärdigt i kliniskt sammanhang – s.k. effectivenesstudier. Jag kan bli lite förvånad att annat hävdas. Resultaten har funnits länge och är omfattande och torde vara kända för alla som fått psykologisk utbildning de senaste femton-tjugo åren. När jag hörde mig för senast rekommenderades t.ex. följande:
Hunsley och Lee (2007): Research-Informed Benchmarks for Psychological Treatments: Efficacy Studies, Effectiveness Studies, and Beyond. Professional Psychology: Research and Practice Vol. 38, No. 1, 21–33
van Ingen & Vye (2009): From the Lab to the Clinic: Effectiveness of Cognitive–Behavioral Treatments for Anxiety Disorders Professional Psychology: Research and Practice Vol. 40, No. 1, 69–74
Stewart & Chambless (2009): Cognitive–Behavioral Therapy for Adult Anxiety Disorders in Clinical Practice: A Meta-Analysis of Effectiveness StudiesJournal of Consulting and Clinical Psychology Vol. 77, No. 4, 595–606
Stewarts studie är en sammanställning av 56 kliniska studier av ångestbehandling, van Ingen av 11 studier , Hunsley 35 med diverse diagnoser – ångest, depression. Alltså inte ett fåtal…
Sedan har jag varit i kontakt med Professor Lars-Göran Öst som håller på med en metaanalys av över 250 kliniska studier som täcker in de flesta diagnoser. Skall vara klar i höst.
Gunnar: Min uppfattning att vissa är ovilliga att utvärdera sina terapier enligt vetenskaplig metodik är nog inte så ”märklig”. Själva uttrycket ”evidensrörelse” är nog svar på detta. På psykologforum hävdar dessutom flera att de ”aldrig kommer att arbeta evidensbaserat”. Jag undrar hur de tänker….