Smärtlindring – vilken metod skall man välja?

Publicerat i Folkvett nr 1/2007.

Lena Mårtensson är barnmorska och lektor i vårdvetenskap vid Högskolan i Skövde. Hon disputerade 2006 på avhandlingen Sterile water injections and acupuncture as treatment for labour pain vid Göteborgs universitet. Här presenterar hon sina forskningsresultat.

Att föda barn är en av livets mest unika händelser. Upplevelserna i samband med barnafödande kan vara såväl positiva som negativa och de beror på både fysiologiska och psyko-sociala faktorer. En komponent bland flera andra som har stor betydelse för den totala upplevelsen är den smärta kvinnan upplever i samband med förlossningen.

De flesta kvinnor upplever smärta av varierande intensitet under förlossningen. Orsaken är sammandragningarna i livmodern som syftar till att pressa barnet genom förlossningskanalen. Smärtan förändras under förlossningsarbetets gång: från början är sammandragningarna korta och oregelbundna och inte särskilt smärtsamma. Efter hand ökar de i längd, styrka och intensitet. Smärtans läge är magen, korsryggen eller ljumskarna. Vanligtvis upplever kvinnan att smärtans läge varierar under förlossningsarbetet (McDonald, 2006). I normalfallet är hon smärtfri mellan sammandragningarna, men omkring en tredjedel av alla kvinnor upplever kontinuerlig ryggsmärta. Eftersom kvinnan förväntar sig smärtfria intervall mellan sammandragningarna upplevs denna kontinuerliga smärta som särskilt tröttande och besvärande (Melzack and Schaffelberg, 1987).

Smärtlindring

Före förlossningen är det omöjligt att förutse hur ont en viss kvinna kommer att ha och i vilken omfattning hon kommer att behöva smärtlindring. De flesta kvinnor i Sverige (96%) erhåller dock någon form av smärtlindring någon gång under förlossningen (Socialstyrelsen, 2006). Smärtlindring är således en mycket viktig uppgift för en barnmorska, i synnerhet om hon arbetar vid en förlossningsavdelning. Under graviditeten informerar en barnmorska kvinnan individuellt eller i föräldrautbildningskursen om de olika smärtlindringsmetoder som står till buds vid svenska förlossningsavdelningar.

Det finns såväl farmakologiska som ickefarmakologiska metoder att tillgå. De farmakologiska metoderna är lustgas, ryggbedövning och andra typer av blockader. Lustgas och ryggbedövning är vanligast (Socialstyrelsen, 2006).

Det finns kvinnor som av olika skäl inte vill använda farmakologisk smärtlindring och för dem kan de ickefarmakologiska metoderna utgöra ett bra alternativ. Exempel på sådana metoder är bad, dusch, massage, värme, trans-elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur och injektioner med sterilt vatten. Av dessa metoder är akupunktur vanligast vid förlossning (Socialstyrelsen, 2006). Samtliga ovannämnda ickefarmakologiska metoder är olika typer av sensorisk stimulering som skiljer sig åt framför allt avseende intensiteten i stimuleringen. Dess verkningsmekanismer är inte helt kända men sannolikt stimulerar de kroppens egna smärthämmande system. Den vetenskapliga utvärderingen avseende bad, dusch, massage och värme är ganska svag. När det gäller effekten av TENS har en systematisk litteraturöversikt påvisat motsägelsefulla resultat avseende smärtlindring i samband med förlossning (Carroll et al., 1997). Min avhandling fokuserar enbart på akupunktur och injektioner med sterilt vatten.

Injektioner med sterilt vatten (Sterilvattenkvaddlar)

Injektioner med sterilt vatten har använts som smärtlindring i svensk förlossningsvård sedan mitten på 1980-talet. Fyra eller fler injektioner med en liten dos sterilt vatten ges på den plats där kvinnan förlägger sin smärta vilket kan vara rygg, mage och/eller ljumskar. Metoden är enkel och det krävs ingen särskild utbildning eftersom barnmorskan har lärt sig injektionstekniken under sin sjuksköterskeutbildning och sterilvattenmetoden under sin barnmorskeutbildning. Metoden är utvärderad i relation till smärtlindring mot förlossningssmärta i flera studier de senaste 20 åren. Studierna är ganska lika varandra avseende syfte, design, mätinstrument och resultat och påvisar alla en mycket god smärtlindringseffekt, framför allt vid ryggsmärta i samband med förlossning (Ader et al., 1990, Bahasadri et al., 2006, Dahl and Aarnes, 1991, Labrecque et al., 1999, Lytzen et al., 1989, Trolle et al., 1991, Trolle et al., 1986, Wiruchpongsanon, 2006). Inga negativa bieffekter har noterats förutom den brännande smärta kvinnan upplever i samband med själva injektionerna. Injektionssmärtan kan liknas vid ett getingstick, kvarstår 20-30 sek och är mest uttalad då injektioner ges intrakutant, vilket innebär att man injicerar det sterila vattnet ytligt i huden. En liten upphöjning i huden kvarstår efter injektionen. Av denna anledning har metoden fått namnet ”sterilvattenkvaddlar”.

Akupunktur

Akupunktur innebär att man sticker i huden med tunna nålar. De placeras på särskilt utvalda punkter och manipuleras genom att man snurrar på dem tills kvinnan upplever en känsla av värme, domning, tryck, tyngdkänsla eller liknande. Denna känsla anses viktig då den speglar ett svar på att nålen är rätt placerad och att stimulering av inåtledande nervtrådar sker. Nålar appliceras såväl distalt (i huvud, armar och ben) som lokalt i det smärtande området. När det gäller den vetenskapliga utvärderingen av akupunktur finns fyra randomiserade kontrollerade studier som alla syftat till att undersöka smärtlindringseffekten i samband med förlossningssmärta. Resultaten av dessa studier är inte lika samstämmiga som resultaten avseende injektioner med sterilt vatten. Ramnerö m.fl. (2002) påvisade en högre grad av avslappning i akupunkturgruppen än i kontrollgruppen. De påvisade ingen skillnad mellan grupperna avseende grad av smärta. Skilnand m.fl. (2002) fann signifikant bättre smärtlindring i den grupp där man placerat akupunkturnålarna korrekt än i den grupp där nålarna placerats på andra punkter än akupunkturpunkter. En minskad användningsfrekvens av Petidin, ryggbedövning, lustgas och injektioner med sterilt vatten efter behandling med akupunktur påvisades av Nesheim m.fl. (2003). I en studie från Iran påvisades ingen effekt på vare sig smärta eller avslappning efter behandling med akupunktur (Ziaei and Hajipour, 2006).

Injektioner med sterilt vatten användes ganska ofta under mitten av 1980-talet men blev mindre vanliga under slutet av 1980-talet och början av 1990-talet när akupunktur infördes som en alternativ smärtlindringsmetod vid förlossning. Orsaken till denna förändring är okänd men man kan anta att injektionssmärtan vid behandling med sterilt vatten var en bidragande orsak. Akupunkturen blev snabbt populär bland såväl barnmorskor som de födande kvinnorna. Vid denna tidpunkt saknades god evidens för huruvida denna metod var effektiv som smärtlindring i samband med förlossning (Socialstyrelsen 2001).

Det är värdefullt att kunna erbjuda födande kvinnor även ickefarmakologisk smärtlindring. För att kunna erbjuda effektiva metoder med minsta möjliga bieffekter måste även dessa metoder kontinuerligt utvecklas och utvärderas. Därför var det övergripande syftet med min avhandling att utveckla och utvärdera injektioner med sterilt vatten och akupunktur i relation till smärtlindring och avslappning vid förlossning, samt att beskriva deras användning i klinisk praxis vid svenska förlossningsavdelningar. Avhandlingen består av fyra delstudier. De första två syftade till att utveckla injektionstekniken när man ger sterilt vatten för att försöka finna en mindre smärtsam teknik med bibehållen smärtlindringseffekt (Mårtensson et al., 2000, Mårtensson and Wallin, 1999). Den tredje syftade till att kartlägga hur barnmorskor använder injektioner med sterilt vatten och akupunktur i klinisk praxis vid svenska förlossningsavdelningar (Mårtensson and Wallin, 2006). I den fjärde studien (publicerad endast i avhandlingen) jämfördes akupunktur och injektioner med sterilt vatten i syfte att undersöka om det förelåg någon skillnad mellan metoderna avseende smärtlindring och avslappning.

Nittionio gravida kvinnor i förlossningsarbete och med behov av smärtlindring på grund av ryggsmärta lottades till någon av tre grupper. Den första gruppen behandlades med 4 x 0,1 ml sterilt vatten intrakutant, den andra med 4 x 0,5 ml sterilt vatten subkutant (man injicerar djupare i huden och endast en rodnad kvarstår på huden efter injektionen) och den tredje gruppen med 4 x 0,1 ml koksalt subkutant (placebogrupp). I vardera gruppen ingick 33 kvinnor. En barnmorska som inte var ansvarig för kvinnans vård gav behandlingen vilket medförde att varken kvinnan, hennes partner eller den ansvariga barnmorskan kände till vilken behandling kvinnan erhållit. Strax före behandlingen samt 10, 45 och 90 minuter efter behandlingen fick kvinnan gradera sin förlossningssmärta på en visuell analog skala (VAS). Skalan var 10 cm och ograderad med ändpunkterna ”ingen smärta” längst till vänster och ”värsta tänkbara smärta” längst till höger. Kvinnan fick efter behandlingen besvara ett antal frågor om behandlingseffekten. Resultatet visade att båda injektionsteknikerna gav statistiskt signifikant bättre smärtlindring än placebo vid 10 och 45 minuter efter behandlingen (fig. 1). Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de båda behandlingsgrupperna noterades. Kvinnorna var mer positiva till att använda båda behandlingsmetoderna vid en eventuell senare förlossning jämfört med placebobehandlingen (Mårtensson & Wallin 1999).

Graden av smärta vid administreringen av det sterila vattnet gick inte att undersöka i den första studien. Anledningen var att alla injektionerna gavs under en kontraktion samtidigt som kvinnan andades lustgas. Under dessa förutsättningar var det omöjligt för kvinnan att särskilja injektionssmärtan från förlossningssmärtan. Därför testades båda injektionsteknikerna i en experimentell studie på frivilliga försökspersoner i syfte att undersöka om det förelåg någon skillnad avseende smärta i samband med administreringen av det sterila vattnet. Etthundra icke gravida kvinnor utan pågående smärttillstånd lottades till någon av två grupper där de fick testa de olika injektionsteknikerna vid två olika tillfällen (tab. 1). Samtliga injektioner gavs över korsryggen långt till vänster respektive höger sida. Graden av injektionssmärta mättes 1,5 min efter varje injektion med hjälp av en VAS som var utformad på samma sätt som i den första studien. Resultatet påvisade att den subkutana injektionstekniken var statistiskt signifikant mindre smärtsam än den intrakutana (Mårtensson et al. 2000).

Slutsatsen av dessa två studier var att om man skall behandla kvinnan med sterilvatteninjektioner är det lämpligt att använda den subkutana injektionstekniken då den är mindre smärtsam och också ger god smärtlindringseffekt. Vidare borde vi sluta kalla metoden för ”sterilvattenkvaddlar” då den nya injektionstekniken inte ger någon kvaddel på hudytan. Trots dessa positiva resultat hade denna smärtlindringsmetod blivit mindre vanlig. Samtidigt introducerades akupunktur och allmänt talades det om att metoderna var likvärdiga avseende smärtlindring. Därför fanns det ett intresse av att beskriva hur svenska barnmorskor använder metoderna i klinisk praxis samt i en klinisk studie undersöka om det fanns någon skillnad mellan metoderna avseende smärtlindring och avslappning.

I november 2004 skickades en enkät ut till alla förlossningsavdelningar i Sverige. Kliniskt verksamma barnmorskor med utbildning i akupunktur ombads besvara ett antal frågor om hur de använder akupunktur och injektioner med sterilt vatten. Frågorna berörde användningsfrekvens, användningsområden, administreringstekniker, kännedom om övergripande rekommendationer samt faktorer som låg till grund för val av metod. Niohundrasextio barnmorskor uppfyllde inklusionskriterierna och 565 (59%) besvarade enkäten. Resultatet visade att akupunktur var förstahandsval för såväl avslappning som smärtbehandling i samband med förlossning. Injektioner med sterilt vatten gavs huvudsakligen med den mer smärtsamma intrakutana injektionstekniken (88%) och akupunkturnålarna stimulerades ej regelbundet av 28%. Barnmorskorna uppfattade att de födande kvinnorna som kände till akupunktur som smärtlindring var signifikant fler än de som kände till injektioner med sterilt vatten. Få barnmorskor kände till de övergripande rekommendationerna om metoderna. Den viktigaste faktorn för val och rekommendation av metod var för akupunktur kvinnans önskemål och för injektioner med sterilt vatten barnmorskans kliniska erfarenhet (Mårtensson and Wallin, 2006).

I den fjärde studien lottades 128 gravida kvinnor i förlossningsarbete och med behov av smärtlindring oberoende av smärtlokalisation till någon av två grupper. Den första, i vilken 62 kvinnor ingick, behandlades med akupunktur och den andra, i vilken 66 kvinnor ingick, behandlades med injektioner med sterilt vatten. I akupunkturgruppen fick samtliga kvinnor fem distala nålar vid punkter på huvud, armar och ben. Därefter valde barnmorskan ut fyra till sju av vissa rekommenderade punkter i det smärtande området. Dessa punkter valdes med utgångspunkt från kvinnans individuella behov. I sterilvattengruppen gavs 4-8 injektioner av sterilt vatten. Varje injektion innehöll 0,5 ml och gavs subkutant på den plats där kvinnan hade ont. Strax före behandlingen samt 30, 60, 90, 120, 150 och 180 minuter efter behandlingen fick kvinnan gradera sin förlossningssmärta på en VAS utformad på samma sätt som i delstudie I och II. Kvinnan fick efter förlossningen besvara ett antal frågor om behandlingseffekten. Resultatet visade att kvinnorna i gruppen som behandlades med injektioner med sterilt vatten upplevde en statistiskt signifikant lägre grad av smärta samt en högre grad av avslappning än kvinnorna som behandlades med akupunktur. Kvinnornas subjektiva uppfattning om behandlingseffekten var också till sterilvattenmetodens fördel både som smärtlindring och som avslappning.

Sammanfattning

Avhandlingen visar att både den intrakutana och den subkutana injektionstekniken ger god smärtlindring mot ryggsmärta i samband med förlossning. Den subkutana injektionstekniken är dock att föredra eftersom den i sig är betydligt mindre smärtsam än den intrakutana. Denna kunskap har funnits i flera år men ändå väljer många kvinnor bort behandlingsmetoden. Man kan ställa sig frågan om kvinnorna känner till den nya mindre smärtsamma injektionstekniken. I den enkät som ingick i avhandlingen framkom att barnmorskorna uppfattade att fler kvinnor känner till akupunkturmetoden än sterilvattenmetoden. Om det beror på att kvinnorna inte blivit informerade om sterilvattenmetoden eller om barnmorskorna är mer mottagliga för akupunktur i relation till att de använder den metoden mer än sterilvatten är okänt. Hur det egentligen förhåller sig med kvinnornas kännedom om metoden är omöjligt att uttala sig om eftersom vi i den här studien inte tillfrågat kvinnorna.

Studie III påvisade att akupunktur är barnmorskornas förstahandsval oavsett smärtlokalisation, även vid svår ryggsmärta i samband med förlossning. Detta är ett intressant fynd i relation till de många studier som påvisar mycket god smärtlindringseffekt av injektioner med sterilt vatten mot just ryggsmärta (Ader et al., 1990, Bahasadri et al., 2006, Dahl & Aarnes, 1991, Labrecque et al., 1999, Lytzen et al., 1989, Trolle et al., 1991, Trolle et al., 1986, Wiruchpongsanon, 2006, Mårtensson & Wallin, 1999). En anledning kan vara att metoden fått dåligt rykte, vilket sannolikt beror på den fokusering det har varit på smärtan i samband med injektionerna och inte den goda behandlingseffekten. Ytterligare en anledning kan vara att barnmorskor mer eller mindre övergått till att använda akupunktur. Ibland har det i allmänna sammanhang framförts att denna metod är lika bra som injektioner med sterilt vatten vilket inte var studerat innan vi genomförde studie IV i min avhandling.

Studie III visade vidare att 88% av barnmorskorna fortfarande använder den mer smärtsamma injektionstekniken. Det beror sannolikt inte på kvinnornas önskemål. I dag finns två studier som påvisar att även subkutana injektioner ger god smärtlindring mot ryggsmärta (Bahasadri et al., 2006, Mårtensson and Wallin, 1999). Det finns alltså ingen anledning att tillfoga mer smärta än nödvändigt för att uppnå effekt. Akupunktur kan sannolikt vara ett bra alternativ i samband med förlossning men förmodligen inte under aktivt förlossningsarbete då kvinnan har kraftiga smärtor. Studie IV har påvisat att om valet av smärtlindring står mellan injektioner med sterilt vatten och akupunktur under aktivt förlossningsarbete så bör man rekommendera injektioner med sterilt vatten. Dock kvarstår många frågetecken och mer forskning behövs för bättre kunskap om när, var och hur dessa metoder skall användas för att nå bästa tänkbara effekt.

Referenser

• Ader, L., Hansson, B. & Wallin, G. (1990) Parturition pain treated by intracutaneous injections of sterile water. Pain 41, s. 133-8.
• Bahasadri, S., Ahmadi-Abhari, S., Dehghani-Nik, M. & Habibi, G. R. (2006) Subcutaneous sterile water injection for labour pain: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 46, s. 102-6.
• Carroll, D., Tramer, M., McQuay, H., Nye, B. & Moore, A. (1997) Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol 104, s. 169-75.
• Dahl, V. & Aarnes, T. (1991) Sterilvannspapler gir analgesi ved fødsler. Tidsskr Nor Laegeforen 111, s. 1484-7.
• Labrecque, M., Nouwen, A., Bergeron, M. & Rancourt, J. F. (1999) A randomized controlled trial of nonpharmacologic approaches for relief of low back pain during labor. J Fam Pract 48, s. 259-63.
• Lytzen, T., Cederberg, L. & Moller-Nielsen, J. (1989) Relief of low back pain in labor by using intracutaneous nerve stimulation (INS) with sterile water papules. Acta Obstet Gynecol Scand 68, s. 341-3.
• McDonald, J. (2006) Obstetric pain. I: McMahon, S. & Koltzenburg, M. (Eds.) Wall and Melzack’s Textbook of Pain, Section 5, Clinical states: Viscera, Ch. 52, s. 793-816. 5 ed. London, Elsevier.
• Melzack, R. & Schaffelberg, D. (1987) Low-back pain during labor. Am J Obstet Gynecol 156, s. 901-5.
• Mårtensson, L., Nyberg, K. & Wallin, G. (2000) Subcutaneous versus intracutaneous injections of sterile water for labour analgesia: a comparison of perceived pain during administration. Br J Obstet Gynaecol 107, s. 1248-51.
• Mårtensson, L. & Wallin, G. (1999) Labour pain treated with cutaneous injections of sterile water: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 106, s. 633-7.
• Mårtensson, L. & Wallin, G. (2006) Use of acupuncture and sterile water injection for labor pain: a survey in Sweden. Birth. 33, s. 289-96.
• Nesheim, B. I., Kinge, R., Berg, B., Alfredsson, B., Allgot, E., Hove, G., Johnsen, W., Jorsett, I., Skei, S. & Solberg, S. (2003) Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: a controlled clinical study. Clin J Pain 19, s. 187-91.
• Ramnero, A., Hanson, U. & Kihlgren, M. (2002) Acupuncture treatment during labour – a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 109, s. 637-44.
• Skilnand, E., Fossen, D. & Heiberg, E. (2002) Acupuncture in the management of pain in labor. Acta Obstet Gynecol Scand 81, s. 943-8.
• Socialstyrelsen (2001) Handläggning av normal förlossning – State of The Art. http://www.barnmorskeforbundet.se/images/stories/lankar/state_of_the_art_2001-123-1.pdf
• Socialstyrelsen (2006) Medicinska Födelseregistret. http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/Sok_Resultat/?Title=medicinsk %20f%c3%b6delseregistrering&SubjectId=-1&SubjectText=&PublishedYear=-1&PublDocType=21 &PublDocTypeText=Statistik&SortOrder=0&Language=0&offset=1
• Trolle, B., Moller, M., Kronborg, H. & Thomsen, S. (1991) The effect of sterile water blocks on low back labor pain. Am J Obstet Gynecol 164, s. 1277-81.
• Trolle, G. B., Hvidman, L. E. & Guldholt, I. S. (1986) Laendesmerter hos fødende behandlet med sterilvandspalpler. Ugeskr Laeger 148, s. 1200-2.
• Wiruchpongsanon, P. (2006) Relief of low back labor pain by using intracutaneous injections of sterile water: a randomized clinical trial. J Med Assoc Thai 89, s. 571-6.
• Ziaei, S. & Hajipour, L. (2006) Effect of acupuncture on labor. Int J Gynaecol Obstet 92, s. 71-2.

Figur 1. Skattning av VAS före och efter behandling (Mårtensson & Wallin 1999).

Tabell 1. Lottningsschema för studie II (Måretensson et al. 2000).